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肺结核的治疗和预防原则及措施

2020/3/16 17:48:18点击数(0)已有0人评论 加入收藏

1.化学治疗的原则  早期、规律、全程、适量、联合

(1)早期  早期化学治疗有利于迅速发挥早期杀菌作用,促使病变吸收和减少传染性。对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。

(2)全程  提高治愈率和减少复发率的重要措施为按照规定完成治疗期。

(3)规律  规律用药,不漏服,不停药,以避免耐药性的产生。

(4)适量  适当的药物剂量用药,剂量过大易发生药物毒副反应;药物剂量过低不能达到有效的血浓度,影响疗效和易产生耐药性。

(5)联合  系指同时采用多种抗结核药物治疗,通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生,提高疗效。

2.化学治疗的主要作用

(1)杀菌作用  杀死病灶中大量繁殖的结核分枝杆菌,由传染性转为非传染性,缩短治疗时间,减轻组织破坏,可早日恢复工作,临床上表现为痰菌迅速阴转。

(2)防止耐药菌产生  保证治疗成功的重要措施是防止获得性耐药变异菌的出现,耐药变异菌的发生不仅会造成治疗失败和复发,而且会造成耐药菌的传播。

(3)灭菌  化学治疗的最终目的是彻底杀灭结核病变中半静止或代谢缓慢的结核分枝杆菌。使完成规定疗程治疗后无复发或复发率很低。

3.常用抗结核病药物(见表11-3-7)。

表11-3-7  抗结核病药物

异烟肼(INH)H

全效杀菌

对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用

对结核杆菌杀菌作用强,毒性小

不良反应有周围神经炎,偶有肝功能异常

利福平(RFP)R

全效杀菌

对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有快速杀菌作用,特别是对C菌群有独特的杀灭菌作用

对结核杆菌的杀菌作用与异烟肼相似,与其他抗结核药之间无交叉耐药性,常与异烟肼或乙胺丁醇合用

不良反应为肝功损害、过敏反应

链霉素(SM)S

半杀菌剂

对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用。

对细胞外的结核杆菌杀灭作用较强

不良反应为听力障碍、眩晕、肾功能损害

吡嗪酰胺(PZA)Z

半杀菌剂

主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B群

能杀灭巨噬细胞内、酸性环境中的结核杆菌

不良反应为胃肠道反应,高尿酸血症、肝功能损害、关节痛

乙胺丁醇(EMB)E

抑菌药


主要不良反应是视神经炎

对氨水杨酸(PAS)P

抑菌药


不良反应以胃肠刺激、过敏、肝功损害

4.统一标准化学治疗方案

表11-3-8  统一标准化疗方案

初治涂阳肺结核

每日用药方案2HRZE/4HR         间歇用药方案   2H3R3Z3E3/4H3R3

复治涂阳肺结核

每日用药方案2HRZSE/4~6HRE  间歇用药方案   2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

初治涂阴肺结核

每日用药方案2HRZ/4HR          间歇用药方案   2H3R3Z3/4H3R3

耐药肺结核:主要治疗是依据药物敏感性检测结果,详细询问既往用药史,选择至少2~3种敏感或未曾使用过的抗结核药物,强化期最好由5种药物组成,巩固期至少有3种药物。

5.其他治疗

(1)对症治疗:预防和抢救咯血所致的窒息并防止肺结核播散。少量咯血,多以安慰患者、消除紧张、卧床休息为主,可用氨基己酸、酚磺乙胺(止血芳酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、卡络柳钠(安络血)等药物止血。大咯血时先用垂体后叶素缓慢静脉注射,后静脉滴注。垂体后叶素收缩小动脉,使肺循环血量减少而达到较好止血效果。高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭患者和孕妇禁用。在大咯血时,患者突然停止咯血,并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安等症状时,常为咯血窒息,应及时抢救。置患者头低足高45°的俯卧位,同时拍击健侧背部,保持充分体位引流,尽快使积血和血块由气管排出,或直接刺激咽部以咳出血块。有条件时可进行气管插管,硬质支气管镜吸引或气管切开。对支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法

(2)糖皮质激素:仅用于结核中毒症状严重者,常用泼尼松口服,用药时间为4~8周。使用时必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下,使用剂量依病情而定。

(3)外科手术:主要适应证是经合理化学治疗后无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无效者。

6.结核病控制

(1)全程督导化学治疗:全程督导化疗的实质是医务人员承担规律用药的责任,是解决当前结核由于不能坚持规律用药所导致的低治愈率、高复发率和高耐多药率等严重后果的最佳途径。全程督导化疗是指肺结核患者在治疗过程中,每次用药都必须在医务人员的直接监督下进行,因故未用药时必须采取补救措施以保证按医嘱规律用药。

(2)病例报告和转诊:按《中华人民共和国传染病防治法》,肺结核属于乙类传染病。各级医疗预防机构要专人负责,做到及时、准确、完整地报告肺结核疫情。

(3)病例登记和归口管理:通过病例登记,医务人员就能够在督促规律用药、按时复查、指导预防家庭内传染以及动员新发现患者的家庭接触者检查等方面采取主动措施。归口管理系指在各级合作医疗卫生机构发现的肺结核要转诊至结核病防治机构,进行进一步检查,确定化疗方案,特别是实施全程督导化疗。

(4)卡介苗接种:卡介苗接种的效果远不如脊髓灰质炎糖丸和牛痘在预防小儿麻痹和天花那么理想。

(5)预防性化学治疗:主要应用于受结核分枝杆菌感染易发病的高危人群。包括HIV感染者、涂阳肺结核患者的密切接触者、硅沉着病、糖尿病、肺部硬结纤维病灶(无活动性)、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者、吸毒者、营养不良者、儿童青少年结核菌素试验结核菌素试验硬结直径达≥15mm者等。常用异烟肼或利福平和异烟肼每日顿服3个月,或利福喷汀和异烟肼每周3次3个月。


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